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傳染病(Infectious Diseases)是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。本站今天為大家精心準備了傳染病疫情報告卡,希望對大家有所幫助!

  傳染病疫情報告卡一篇

  卡片編碼:由報告單位自行編制填寫。

  患者姓名:填寫患者的名字(性病/AIDS等可填寫代號),如果登記身份證號碼,則姓名應該和身份證上的姓名一致。

  家長姓名:14歲以下的患兒要求填寫患者家長姓名。

  身份證號:盡可能填寫。既可填寫15位身份證號,也可填寫18位身份證號。

  性 別:在相應的性別前打√。

  出生日期:出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可,不必既填出生日期,又填年齡。

  實足年齡:對出生日期不詳的用戶填寫年齡。

  年齡單位:對于新生兒和只有月齡的兒童請注意選擇年齡單位,默認為歲。

  工作單位:填寫患者的工作單位,如果無工作單位則可不填寫。

  聯系電話:填寫患者的聯系方式。

  病例屬于:在相應的類別前打√。用于標識病人現住地址與就診醫院所在地區的關系。

  現住地址:至少須詳細填寫到鄉鎮(街道)。現住址的填寫,原則是指病人發病時的居住地,不是戶藉所在地址。

  職 業:在相應的職業名前打√。

  病例分類:在相應的類別前打√。乙肝、血吸蟲病例須分急性或慢性填寫。

  發病日期:本次發病日期。

  診斷日期:本次診斷日期。

  死亡日期:死亡病例或死亡訂正時填入。

  疾病名稱:在作出診斷的病名前打√。

  其他傳染病:如有,則分別填寫病種名稱,也可填寫不明原因傳染病和新發傳染病名稱。

  訂正病名:直接填寫訂正后的病種名稱。

  退卡原因:填寫卡片填報不合格的原因。

  報告單位:填寫報告傳染病的單位。

  報 告 人:填寫報告人的姓名。

  填卡日期:填寫本卡日期。

  備 注:用戶可填寫一些文字信息,如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。

  注:報告卡帶“*”部份為必填項目。

  傳染病疫情報告卡二篇

  患者姓名*: (患兒家長姓名: )

  身份證號: 性別*: 男 女

  出生日期*: 年 月 日(如出生日期不詳,實足年齡: 年齡單位: 歲 月 天)

  工作單位: 聯系電話:

  病人屬于*: 本縣區 本市其他縣區 本省其它地市 外省 港澳臺 外籍

  現住址(詳填)*: 省 市 縣(區) 鄉(鎮、街道) 村 (門牌號)

  患者職業*:

  幼托兒童、 散居兒童、 學生(大中小學)、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業、 商業服務、 醫務人員、

  工人、 民工、 農民、 牧民、 漁(船) 民、 干部職員、 離退人員、 家務及待業、 其他( )、 不詳

  病例分類*:(1) 疑似病例、 臨床診斷病例、 實驗室確診病例、 病原攜帶者

  (2) 急性、 慢性(乙型肝炎、血吸蟲病填寫)

  發病日期*: 年 月 日(病原攜帶者填初檢日期或就診時間)

  診斷日期*: 年 月 日 時

  死亡日期 : 年 月 日

  傳染病疫情報告卡三篇

  卡片編號: 報卡類別: 1 .初次報告 2.訂正報告

  報告卡帶“ * ”的為必填項目

  患者姓名 *: (患兒家長姓名: )

  身份證號: 性別*: 男 女

  出生日期 *: 年 月 日(如出生日期不詳,實足年齡: 年齡單位: 歲 月 天)

  工作單位: 聯系電話:

  病人屬于 *: 本縣區 本市其他縣區 本省其它地市 外省 港澳臺 外籍

  現住址(詳填) * : 省 市 縣(區) 鄉(鎮、街道) 村 (門牌號)

  患者職業 *:

  幼托兒童、 散居兒童、 學生(大中小學) 、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業、 商業服務、 醫務人員、

  工人、 民工、 農民、 牧民、 漁(船) 民、 干部職員、 離退人員、 家務及待業、 其他( )、 不詳

  病例分類 *: (1)疑似病例、臨床診斷病例、實驗室確診病例、病原攜帶者、陽性檢測結果(獻血員)

  (2)急性、慢性(乙型肝炎、血吸蟲病填寫)

  發病日期 *:年月日(病原攜帶者填初檢日期或就診時間)

  診斷日期 *:年月日

  死亡日期:年月日

  甲類傳染病 * :

  鼠疫、霍亂

  乙類傳染病 * :

  傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎(甲型、乙型、丙型、戍型、未分型)、脊髓灰質炎、

  人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、甲型 H1N1 流感

  炭疽(肺炭疽、皮膚炭疽、未分型)、痢疾(細菌性、阿米巴性)、

  肺結核(涂陽、僅培陽、菌陰、未痰檢)、傷寒(傷寒、副傷寒)、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、

  白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎傳、隱性)、

  鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾(間日瘧、惡性瘧、未分型)

  丙類傳染病 * :

  流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、手足口病、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、

  黑熱病、包蟲病、絲蟲病,除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

  其他法定管理以及重點監測傳染病:腸出血性大腸桿菌感染性腹瀉不明原因傳染病

  訂正病名:

  退卡原因:

  報告單位:

  聯系電話:

  報告醫生:

  填卡日期 *:

  年 月

  日

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